Asociación Española de Microinmunoterapia
Carta informativa septiembre 2017
Estimado/a compañero/a de la Microinmunoterapia,

Empezamos septiembre cargados de nuevos contenidos sobre el sistema inmunitario y la microinmunoterapia. Este mes publicamos un artículo del Dr. Cesare Santi, en el que nos hablaba del P.A.N.D.A.S., un conjunto de trastornos neuropsiquiátricos característicos por desarrollarse en la infancia y con un aparente vínculo a infecciones de carácter bacteriano y viral. Tuvo oportunidad de hablar de este tema en el Congreso Internacional de Microinmunoterapia (ICoMI) celebrado el pasado mes de mayo. En este artículo resalta la importancia de vigilar y sostener el sistema inmunitario, esencial en el tratamiento de estas infecciones.

Antes de finalizar, comentarles que hemos querido realizar un pequeño homenaje al Dr. Cesare Santi, tras conocer la triste noticia de su fallecimiento.
 
Saludos cordiales,
 
Sofía Frau
Coordinadora Promoción de la Microinmunoterapia
Homenaje al Dr. Cesare Santi
A finales de este verano conocimos con gran tristeza el fallecimiento del Dr. Cesare Santi, gran médico y amigo, incansable investigador, gran emprendedor y microinmunoterapeuta reconocido tanto en Italia como en otros países.

Todos aquellos que tuvieron el placer de conocerle saben de su preocupación y dedicación a sus pacientes, de su afán por aliviarles el dolor y de su profundo entusiasmo por seguir investigando sobre el rol del sistema inmunológico en la etiopatogenia de las enfermedades, en particular los procesos oncológicos, las enfermedades autoinmunes y del sistema nervioso. Lamentablemente, en los últimos meses su salud se degradó notablemente y pese a su constante lucha no ha podido vencer la rápida progresión del cáncer.
 
Algunos le conocerán por sus publicaciones en el campo de la microinmunoterapia (tanto libros como estudios clínicos) o por sus iniciativas en la creación de una estructura formativa para la microinmunoterapia en Italia. Desde AEMI tuvimos, de hecho, el placer de contar con su presencia el pasado mes de mayo en el 1er Congreso de Micro-Inmunoterapia, al que decidió asistir pese a su delicado estado de salud, ofreciendo una conferencia dentro del marco de las sesiones plenarias y estando a disposición de los congresistas.
 
Su humildad, benevolencia y su sonrisa siempre amable se quedará con nosotros.
 
Le damos las gracias por su entrega y dedicación, deseamos que descanse en paz.
P.A.N.D.A.S.: Trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a infecciones estreptocócicas

Dr. Cesari Santi (Italia)
 

Definición y características del P.A.N.D.A.S.

 
P.A.N.D.A.S., acrónimo del inglés Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, contempla un conjunto de trastornos pediátricos caracterizados, entre otros síntomas, por la presencia de un desorden obsesivo-compulsivo (del inglés, OCD) que sigue a/o empeora tras una infección por estreptococo beta-hemolítico de tipo A. Fue descrito por primera vez por Swedo S. et al en 19981

.Hasta hace relativamente poco, el P.A.N.D.A.S. se consideraba una enfermedad rara, manifestándose un caso entre miles de pacientes. Sin embargo, en los últimos años la incidencia ha aumentando, y detectar un caso es cada vez más habitual (hoy en día, se considera una incidencia de 1 cada 200 niños2) aunque, en ocasiones, las dificultades en su diagnóstico complican la identificación de estos trastornos.

Generalmente, las primeras manifestaciones de un P.A.N.D.A.S. son dramáticas y aparecen de la nada. Asociaciones de padres de hijos con estos síndromes alertan de la brusquedad de los síntomas, y confiesan que las manifestaciones, en ocasiones esquizofrénicas, presentan carácter similar a lo que podría considerarse una "posesión".

Parecen haber varias condiciones que favorecen el desarrollo de estos síndromes. Por un lado, una vertiente bacteriana, la infección por estreptococo y, por otro lado, una susceptibilidad genética e/o incluso una respuesta anormal del sistema inmunitario. Las manifestaciones clínicas podrían aparecer como consecuencia de la suma de todos estos factores y suelen haber comorbilidades con otras enfermedades.

Habitualmente, el primer episodio suele ser alrededor de los 6-7 años y se da más frecuentemente en niños que en niñas. Se ha visto que, en ocasiones, hay pequeñas remisiones, pero no siempre. El síndrome puede desaparecer por sí solo hacia los 18-20 años, sobre todo si la terapia antibiótica ha sido eficaz. En los casos en los que no remite, pasados esos años puede convertirse en un Síndrome de Tourette.

La mayoría de las veces, el P.A.N.D.A.S. se asocia a anormalidades neurológicas, movimientos coreiformes e hiperreactividad. La presencia del trastorno obsesivo compulsivo y el desarrollo de una serie de tics son características habituales del P.A.N.D.A.S. También lo es la ansiedad, los cambios de humor y el dolor en las articulaciones3. La asociación descrita con el estreptococo beta-hemolítico del grupo A parece ser importante, tanto en fase aguda como crónica. Precisamente, entre los mecanismos moleculares ligados a este síndrome, se cree que podría darse un fenómeno de mimetismo molecular (del inglés, molecular mimicry). Así, antígenos de la pared del estreptococo podrían tener similitud estructural con proteínas del tejido cerebral, válvulas cardiacas o elementos de la piel y/o articulaciones, induciendo una respuesta inmunitaria anormal y dirigida contra estructuras propias (reacción autoinmune), que puede evolucionar de local a sistémica. De hecho, los trastornos neuropsiquiátricos observados se relacionan al ataque autoinmune de los ganglios basales del cerebro

.La etiología inmunitaria explica en parte la eficacia que se ha observado a través del uso de tratamientos de inmunomodulación. Precisamente, en el P.A.N.D.A.S. se usan mayoritariamente terapias antibióticas (penicilina, azitromicina, ampicilina) pues son, generalmente, las más eficaces y disminuyen los trastornos obsesivos en unos días. Sin embargo, tratamientos inmunomoduladores, basados en antiinflamatorios no-esteroideos, costicosteroides orales, inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis o anticuerpos monoclonales (ej. Rituximab) parecen también mostrar efectos positivos en la remisión de los síntomas.

La controversia que existe aún hoy en día en el enfoque diagnóstico de la enfermedad, que enfrenta una etiología psiquiátrica con una etiología inmunológica y/o neurológica, dificulta la aproximación terapéutica e invita a ampliar las investigaciones que existen en el campo4

Síndrome P.A.N.D.A.S y su relación con las reactivaciones virales

El P.A.N.D.A.S. comparte varios elementos con el denominado P.A.N.S. (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome). El P.A.N.S. es igualmente una enfermedad autoinmune, su inicio es también súbito y dramático y el paciente muestra claros síntomas de agresividad, irritabilidad y síndrome de abandono ante sus familiares y amigos. Además, se caracteriza a su vez por manifestaciones somáticas, alteraciones del sueño, enuresis, anormalidades motoras, ansiedad, etc. Sin embargo, no se asocia a infecciones estreptocócicas

.El diagnóstico se aproxima generalmente más al P.A.N.S. cuando la antibioterapia ya no funciona y la terapia con inmunoglobulina intravenosa es menos eficaz. Esto lleva a pensar, por tanto, en una evolución del P.A.N.D.A.S. hacia al P.A.N.S., motivada por la presencia de otras causas, entre ellas virales. En este contexto, se apunta principalmente al grupo de los herpesvirus (Epstein-Barr virus, Citomegalovirus, Varicela/Zona virus), pero también a otros microorganismos como Coxachie virus, Micoplasma o Borrelia.

En colaboración con el Pr. Alberto Spalice, neurólogo psiquiatra del Hospital La Sapienza en Roma, he tenido la oportunidad de realizar tipajes linfocitarios a un grupo de niños con diagnóstico de síndrome de P.A.N.D.A.S., encontrando en todos ellos una estimulación de los linfocitos T CD8+, tal y como solemos observar en nuestra práctica diaria en presencia de infecciones virales. Por el contario, cuando se trata de un síndrome hiperquinético (Trastorno por Déficit de Atención por Hiperactividad, ADHD en inglés) no se observa en el tipaje esa elevación de la subpoblación de T8. En todos los casos hemos encontrado, de hecho, una ratio de TCD8+57- (T8 citotóxicos) mayor que de TCD4+CD29+ (T4 helper/efectores). Esto nos lleva a pensar que podría existir una "alianza" entre los virus y el estreptococo en el PANDAS. 

La microinmunoterapia como apoyo terapéutico en casos de P.A.N.S./P.A.N.D.A.S.

La evidencia de un posible trastorno inmunitario, nos hace plantearnos la posibilidad de combinar los tratamientos antibióticos, esenciales en estos casos, a enfoques inmunoterapéuticos que puedan ayudar a activar el sistema inmunitario y combatir las reactivaciones virales. En este contexto, la microinmunoterapia, como herramienta de inmunomodulación a bajas concentraciones (low & ultra-low doses) podría ser un apoyo interesante en el tratamiento de un síndrome de P.A.N.S. o P.A.N.D.A.S., tanto desde un punto de vista diagnóstico (estudio del estado del sistema inmunitario) como terapéutico, en particular enfocado a combatir las infecciones virales asociadas.
He tenido la oportunidad de analizar algunos casos en los que el tratamiento combinado con microinmunoterapia ha permitido disminuir la dosis antibiótica.
 

Conclusión


En resumen,  considero que sería interesante en el marco de un P.A.N.D.A.S. o un P.A.N.S. investigar a través de serologías y tipajes linfocitarios si hubiera una presencia vírica que pudiera desencadenar o perpetuar el cuadro, para poder dirigir, en todo caso, un tratamiento específico contra ese agente. Además, en líneas más generales, creo que sería interesante ver también las enfermedades neuropsiquiátricas desde un punto de vista "autoinmune", y empezar a tratarlas valorando simultáneamente el estado del sistema inmunitario del paciente. 
 

Bibliografía


1. Swedo S.E. et al. Pediatris Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections: Clinical Description of the First 50 Cases. Am J Psychiatry 1998; 155(2):264-271.
2. PANDAS Network. [Accesible a través de www.pandasnetwork.org].
3. National Institute of Mental Health. PANDAS –Questions and Answers. Reports NIH Publication. 2016.
4. PANDAS Physicians Network. [Accesible a través de www.pandasppn.org].
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